24. CALIDAD EN SALUD: ¿ Concepto objetivo o subjetivo ? (1)

CALIDAD EN SALUD:  ¿ Concepto objetivo o subjetivo ? (1)

Dr. Jaime Otero M. y Dr. Jaime Ignacio Otero I.

Los profesionales de la salud estamos siempre interesados en el tema de “Calidad” y es el tema que con mayor frecuencia es solicitado por los más de 250,000 visitantes que hemos tenido en los últimos  11 meses. Nos ha llamado la atención que sea el tema preferido dentro de toda el área de aspectos que engloba la Gerencia de la Salud, pues destaca tremendamente en los accesos de quienes nos frecuentan.

Nos parece interesante que el artículo más solicitado por los visitantes es aquel que titulamos como “el Dr. Kaoru Ishikawa: padre de la calidad total ” que escribimos con el Dr. Jaime Ignacio Otero I. en el mes de Febrero del 2003, publicado en la web y que se mantiene desde hace mucho tiempo como el más solicitado, sobre un universo mayor al de 400 artículos que contiene la web.

Deseamos pensar que en algunas Maestrías o Cursos se dirija a los cursantes para que busquen en www.gerenciasalud.com lo relacionado a este autor Ishikawa, pero si a eso añadimos que el tema que más se solicita es el de “Calidad Salud” que tenemos como compendio de todos los artículos que sobre el tema tenemos en la web, ya podemos pensar que Calidad es el tema que genera más interés. Si a estos comentarios añadimos que en el buscador GOOGLE aparece nuestra web en el item de Calidad Salud en el primer lugar sobre un universo de 3,750,000 páginas encontradas sobre el tema, no podemos pensar otra cosa. “Calidad” es el tema preferido de leer en Salud.

¿ Qué es Calidad en Salud ? es una pregunta que la contestamos con una definición de la OPS: “Conjunto de características de un bien o servicio que logran satisfacer las necesidades y expectativas del usuario o cliente. (OPS. Programa de garantía y mejoramiento de calidad de los servicios de salud en América Latina y el Caribe. 1999) ”. Aquellas palabras que hemos puesto intencionadamente en cursiva, nos expresan que la calidad de un servicio se valora subjetivamente. Si no se satisfacen las necesidades y expectativas del paciente, entonces no hay calidad, a pesar que lo técnico haya sido alcanzado plenamente. Comprendemos que la OPS no desea ser absoluta con su definición ni tiene la intención de recalcar en extremo el aspecto subjetivo, pero éste es enunciado y así lo debemos entender.  Comprendemos que la Salud es un servicio y al igual que si Ud. va a un  restaurante y el sabor, el aroma o la presentación de aquello que pidió no es de su agrado y no le satisface, al menos para Ud., nunca tendrá una alta calidad.

Otra definición que encontramos de “Calidad en Salud”: “La calidad de atención se basa en ofrecer un servicio o producto de acuerdo a los requerimiento del paciente más allá de los que éste puede o espera.  Es satisfacer las necesidades del cliente de manera consciente en todos los aspectos. La calidad implica constancia de propósito y consistencia y adecuación de las necesidades del cliente, incluyendo la oportunidad y el costo de servicio. (1)

No solamente hay que satisfacer las expectativas del usuario, sino que hay que darle más de lo esperado. Hay que cumplir plenamente con sus necesidades.

No se puede discutir que el aspecto técnico es indispensable como característica principal de la prestación y que es sumamente valorada por ambas partes (paciente y profesional), pero la subjetividad del juicio del enfermo y también el de sus familiares, es muy importante sobre la valoración de la calidad de los servicios prestados.

Aceptemos que todos los profesionales de la salud, de todas las áreas, nos encontramos perfectamente entrenados para alcanzar altísimos niveles en el componente técnico de nuestras especialidades, salvo los casos de profesionales excepcionales que mantienen un grado de eficiencia muy alto respecto al promedio (quienes son las llamadas “estrellas” de cada especialidad) y que ocupan un lugar muy particular en la preferencia de la gente al momento de solicitar un servicio. Teóricamente si todos somos eficientes en nuestra profesión, todos deberíamos ser conceptuados dentro del mismo nivel por las personas, pero no es así.  Hay aspectos de la prestación propiamente dicha que hacen que la gente prefiera a unos sobre los demás.

Esas “estrellas” han recorrido un camino muy largo hasta llegar al lugar en donde se encuentran. Han alcanzado ese nivel debido a su propio gran mérito y esfuerzo por que escogieron un buen camino en su etapa formativa y tiene una habilidad especial en su relación con los pacientes, quienes valoran de manera particular sus servicios. También pueden haber tenido el privilegio de haberse visto favorecidos por circunstancias labradas por ellos o como fruto de factores indirectos del entorno en el que se han desenvuelto. Nuestro comentario sobre este aspecto lo dejamos para otra oportunidad.

Si supuestamente todos tenemos un rango de capacidad profesional semejante (10% más o 10% menos por graficar el concepto), nos podemos preguntar por qué algunos profesionales “reflejan” o “muestran” a los ojos de las personas un nivel de mayor calidad de su práctica respecto al grueso de sus colegas ?. Por qué unos son considerados “mejores que los demás” si objetivamente los resultados de sus prácticas es bastante similar en lo técnico ? Por qué unos son preferidos a otros ? Son preguntas que pongo en sus manos y sobre las cuales me gustaría mucho conocer su opinión. Un debate de expresiones sobre el tema, creemos que será de mucha utilidad para todos.

Analizaremos en éste y siguientes artículos, los factores que podrían determinar que algunos profesionales “están llenos de gente” mientras “a otros les sobra el tiempo porque no tienen mucha clientela”. Hasta donde conocemos, no existen muchos trabajos sobre este aspecto de la práctica que diferencia el éxito de unos, la medianidad de otros y hasta el fracaso de pocos. La gente busca a los “buenos profesionales” y “ser bueno” implica dar “calidad en la atención”. Analicemos el concepto “calidad de la atención”:

“Se entiende por calidad de la atención, el servicio que reúne los requisitos establecidos y, dados los conocimientos y recursos de que se dispone, satisface las aspiraciones de obtener el máximo de beneficios con el mínimo de riesgos para la salud y bienestar de los pacientes. Por consiguiente, una atención sanitaria de buena calidad se caracteriza por un alto grado de competencia profesional, la eficiencia en la utilización de los recursos, el riesgo mínimo para los pacientes, la satisfacción de los pacientes y un efecto favorable en la salud ”. (Racoveanu y Johansen) (2)

Si desmembramos este concepto, identificamos que la buena calidad de una prestación implica:

a)  alto grado de competencia profesional
b)  eficiencia en la utilización de los recursos
c)  riesgo mínimo para los pacientes
d)  satisfacción de los pacientes
e)  efecto favorable en la salud 

Cierto que los profesionales entendemos cada elemento de una manera específica y sabemos bien lo que cada enunciado significa e implica, pero nuestra opinión sobre cada uno de ellos no coincide necesariamente con el juicio de los pacientes o sus familiares.

La competencia profesional es subjetiva por que no todas las personas llegan a evaluarla de la misma manera. Una  fea cicatriz puede echar por a la borda el magnífico trabajo de un cirujano.

La “eficiencia en la utilización de los recursos” puede interpretarse de varias maneras, pudiendo ser opacada por un honorario considerado alto, ya que el concepto “recursos” es bastante amplio e incluye el de los pacientes. El factor “riesgo mínimo” puede ser evaluado negativamente por las náuseas que sintió el paciente al despertarse de una anestesia y en la mente de algunas personas esto “invalida” el cuidado que tuvo el enfermo.

La “satisfacción del paciente” puede verse perjudicada por que una enfermera no saludaba con beso a los familiares o era muy seria o no hacía caso a algunos requerimientos antojadizos del paciente. A no todas las personas le es indiferente que la enfermera despierte al paciente a las 6 de la mañana para pesarlo o para que le tomen una muestra de sangre u orina. El sabor o la sazón de la comida del hospital o la clínica puede producir insatisfacción a más de uno.

El concepto de “ efecto favorable para la salud” puede ser perjudicado por la opinión de los allegados: “Le sanó el cáncer pero mi hermano fue físicamente mutilado”

Las personas deberían percibir y conceptuar la calidad de un servicio profesional en base a los resultados técnicos que ellos observan en sus propios organismos o en el de sus familiares, pero no es el único factor de evaluación.

“Calidad observada, sentida, percibida, etc.”,  “es la calidad como la perciben los propios usuarios; toma en cuenta las condiciones materiales, psicológicas, administrativas y éticas en que las acciones en pro de la salud se desarrollan. Es decir abarca todos los aspectos del proceso de atención, desde la mera percepción del trato recibido a la provisión de información, capacidad de elección, gestión administrativa, hospedaje, continuidad de los cuidados entre niveles de atención, etc. ” (3)

De acuerdo a esta definición de OPS, identifiquemos los momentos del proceso de atención en función a la calidad percibida como:

a) percepción del trato recibido
b) provisión de información
c) capacidad de elección
d) gestión administrativa
e) hospedaje
f) continuidad de los cuidados entre niveles de atención

El “trato recibido” es sumamente subjetivo, pues los médicos serios, no reilones, pueden parecer muy bien a unos y muy mal a otros. Hay gente que prefiere a los profesionales cálidos y otros escogen a los reservados.

La “provisión de información” es también un elemento subjetivo. Si bien todos estamos en la obligación de explicar una serie de aspectos sobre su enfermedad a los pacientes, no todas las personas valoran de igual manera la cantidad o la calidad de la información que se els brinda.  “No explica nada ese Doctor” o “Da demasiadas explicaciones. En vez de atender al paciente, se dedica a conversar”. Respeto la paciencia y admiro la capacidad que deben tener los médicos cirujanos para responder las inquietudes de todos quienes visitan a un paciente recién operado, ya que muchos amigos del enfermo se siente en el derecho de recibir toda la información del mundo, de parte del médico tratante.

“Capacidad de elección” es un concepto que tiene dos direcciones. Se respeta el derecho que deben tener los pacientes para escoger a su médico, pero nadie habla siquiera del derecho que deberíamos tener los profesionales para “escoger” a nuestros pacientes, cuando trabajamos en una entidad hospitalaria o pública. Que hay gente sumamente difícil y exigente, nadie lo duda y que existe incompatibilidad de caracteres, tampoco, pero el profesional está “obligado” a atender a todas las personas, inclusive a aquellas que algunas veces llegara  ser malcriadas con el profesional.

“Gestión administrativa” se puede entender como un proceso netamente de gerencia del entorno de la atención pero puede implicar el manejo de la enfermedad y las relaciones con el paciente y el mundo que le rodea. A no dudar tiene un cariz que puede ser incluido dentro del mundo de lo personal y por ende subjetivo a la hora de enjuiciar o evaluar la actuación del profesional.

De pequeño escuché un concepto que quedó muy fijo en mí: “ de religión y de política es mejor no discutir por que es muy difícil ponerse de acuerdo. De medicina tampoco hay que discutir, por que la gente siempre cree que tiene una opinión muy bien formada”. Todo el mundo se siente en la aptitud de opinar y eso no es así. En el libro de Ortodoncia de uno de los autores del presente artículo, está escrita una frase que es la siguiente: "el gran problema que tenemos los ortodoncistas es que en toda familia, siempre hay una tía que sabe más que nosotros" y es terrible "luchar contra las opiniones profesionales de esa tía". 

A Ud. no le ha pasado que en alguna oportunidad ha observado frente a sí a personas que discuten opiniones médicas y hasta se atreven a hacerlo en reuniones sociales cuando objetan la opinión del médico (a veces presente el pobre) sobre su propia especialidad ?.

Sobre “hospedaje” podemos interpretar el área de la atención referida a los aspectos de atención hotelera del cuidado del paciente en un hospital o clínica y a veces sabemos que algunas personas desean recibir una atención equivalente a 5 estrellas pero en un hospital del Estado o en clínicas de poco costo.  También es un factor en el cual la subjetividad tiene una gran importancia.

Referente al elemento “continuidad de los cuidados entre niveles de atención “ es poco lo que adicionalmente podríamos comentar, aunque  puede aceptarse que también hay relativa subjetividad en el juicio de las personas.

Proponemos clasificar la existencia de factores generales y específicos que hacen que la gente prefiera ser atendida por un profesional y no por otro. Sobre ellos comentaremos en el siguiente artículo que entregaremos a Ud. el siguiente mes.

Estos factores los hemos ido identificando en base a los casi 40 años que tenemos dedicados a la práctica privada y a los kilómetros que hemos recorrido en los caminos de la odontología peruana.

Bibliografía consultada.

1)http://usuarios.lycos.es/enfermeriaperu/gesenfer/calidatenserv1.htm

2) http://www.lachsr.org/es/thesaurus/00000139.htm

3) OPS. Rev. Panam.Salud Pub., 8(1/2): jul-ago. 2000)